1-1．基本理念

われわれ医療従事者には、患者の安全を確保するための不断の努力が求められている。医療関連感染の発生を未然に防止することと、ひとたび発生した感染症が拡大しないように可及的速やかに制圧、終息を図ることは医療機関の義務である。徳之島徳洲会病院（以下「当院」とする）においては、本指針により院内感染対策を行う。

1-2．用語の定義

1）院内感染

病院環境下で感染した全ての感染症を院内感染と言い、病院内という環境で感染した感染症は、病院外で発症しても院内感染という。逆に、病院内で発症しても、病院外(市中)で感染した感染症は、院内感染ではなく、市中感染という。

2）院内感染の対象者

院内感染の対象者は、入院患者、外来患者の別を問わず、見舞人、訪問者、医師、看護師、医療従事者、その他職員、さらには院外関連企業の職員等を含む。

1-3．本指針について

1）策定と変更

本指針(院内指針、手順書と言うべきもの：以下同様)は院内感染対策委員会infection control　committee（ICC）の議を経て策定したものである。また、院内感染対策委員会の議を経て適宜変更するものであり、変更に際しては最新の科学的根拠に基づかなければならない。

2）職員への周知と遵守率向上

本指針に記載された各対策は、全職員の協力の下に、遵守率を高めなければならない。

3）本指針の閲覧

本指針は、電子カルテPC感染委員会より全職員が閲覧できる。職員は患者との情報の共有に努め、患者およびその家族等から本指針の閲覧の求めがあった場合、これに応じるものとする。なお、本指針は適宜改訂をおこなう。

院内感染対策委員会infection control committee（ICC）

主要構成員として病院長、看護部長、事務長、感染対策委員長、感染担当薬剤師、感染担当臨床検査技師、各部署感染担当者、その他、病院長が必要と認めた者で組織する。ICCは毎月1回程度開催、必要に応じて感染対策医院長は、臨時委員会を開催することができる。

1. 1か月に1回程度の定期的会議を開催する。緊急時は必要に応じて臨時会議を開催する。
2. ICTの報告を受け、その内容を検討した上で、ICTの活動を支援すると共に、必要に応じて、各診療科に対して院長名で改善を促す。
3. 院長の諮問を受けて、感染対策を検討して答申する。
4. 日常業務化された改善策の実施状況を調査し、必要に応じて見直しする。
5. それぞれの業務に関する規定を定めて、院長に答申する。
6. 実施された対策や介入の効果に対する評価を定期的に行い、評価結果を記録、分析し、必要な場合は、さらなる改善策を勧告する。

感染対策チームinfection control team(ICT)

ICCの連携組織として院内感染防止対策の実務を担当し、感染対策に関する情報収集、監視、教育、指導および介入の役割を担う。主要構成員として感染担当医師、感染担当看護師、薬剤師、臨床検査技師で構成する。

1. 現場職員が自主的に、院内環境衛生の実践にあたるよう指導する。（滅菌・消毒・清掃・廃棄物に関して）
2. 院内感染予防を教育啓発し、自ら進んで実践して行くよう動機づけをする。
3. 院内感染マニュアルの作成および整備をおこなう。
4. 定期的ICTラウンドをおこない、院内感染予防と情報の収集、広報を活用し現場に於ける効果的介入を実践する。
5. 定期的に手指衛生の遵守状況に監査し、手指消毒薬の使用量調査と結果のフィードバックをする。
6. ICTの運営に関すること。
7. その他院内感染に関すること。

① 感染委員会の開催

全部署参加（毎月第１火曜日）

• 1） 各部署より環境整備、問題点の報告、院内感染の防止及び対策
• 2） 検査部より細菌検出数を週１回ごとに作成、薬剤耐性菌の動向と把握
• 3） 薬剤部より抗生剤の使用状況の報告。抗菌剤使用の動向を把握

② 県立大島病院カンファレンスの参加、感染防止対策加算Ⅱ

③ 院内ラウンド

週一回/一部署ラウンド（チェックリストに記載）、個別教育の実施

④ 院内感染症の報告、議題を審議、確認

8時会で報告。評価し院内感染対策とする。

⑤ 感染対策マニュアルの見直し及び配布

⑥ 年/２回、全職員に対して感染症対策に関する教育、研修会を行う。

⑦ 抗生剤の管理

薬剤師にて抗生剤は使用申請書の管理。検査部と協力のもと抗生剤の使用状況等を委員会で報告し評価。（薬剤部と検査部にて管理）

⑧ 院内感染予防と対策の教育活動

⑨ 委員会開催、教育参加実績、研修実績、その他の活動内容は感染対策委員長にて記録の保存をする。