徳之島徳洲会病院

〒891-7101 鹿児島県大島郡徳之島町亀津7588

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院内感染防止対策指針

院内感染防止対策指針

1 総則

1-1.基本理念

われわれ医療従事者には、患者の安全を確保するための不断の努力が求められている。医療関連感染の発生を未然に防止することと、ひとたび発生した感染症が拡大しないように可及的速やかに制圧、終息を図ることは医療機関の義務である。徳之島徳洲会病院(以下「当院」とする)においては、本指針により院内感染対策を行う。

1-2.用語の定義

1)院内感染

病院環境下で感染した全ての感染症を院内感染と言い、病院内という環境で感染した感染症は、病院外で発症しても院内感染という。逆に、病院内で発症しても、病院外(市中)で感染した感染症は、院内感染ではなく、市中感染という。

2)院内感染の対象者

院内感染の対象者は、入院患者、外来患者の別を問わず、見舞人、訪問者、医師、看護師、医療従事者、その他職員、さらには院外関連企業の職員等を含む。

1-3.本指針について

1)策定と変更

本指針(院内指針、手順書と言うべきもの:以下同様)は院内感染対策委員会infection control committee(ICC)の議を経て策定したものである。また、院内感染対策委員会の議を経て適宜変更するものであり、変更に際しては最新の科学的根拠に基づかなければならない。

2)職員への周知と遵守率向上

本指針に記載された各対策は、全職員の協力の下に、遵守率を高めなければならない。

3)本指針の閲覧

本指針は、電子カルテPC感染委員会より全職員が閲覧できる。職員は患者との情報の共有に努め、患者およびその家族等から本指針の閲覧の求めがあった場合、これに応じるものとする。なお、本指針は適宜改訂をおこなう。

2 医療機関内における感染制御組織

院長が積極的に感染対策に関わり、院内感染対策委員会、ICCが中心となって、すべての職員に対して組織的な対応と教育・啓発活動をする。院内感染対策委員会は院長直属の諮問機関であり、感染対策チーム(ICT)を下部組織に位置づけ、病院の感染管理のために方針作成と最終の決定機関として機能する。ICCは感染対策のための活動を支援するとともに、対策を要する事案の解決のため方策を策定。検討した諮問事項は院長に答申され、運営会議を経てICCへ一定の権限を委譲。また、ICCが必要とするときは、関係職員の出席を求め意見を聴取することができる。

院内感染対策委員会infection control committee(ICC)

主要構成員として病院長(病院管理責任者)、医師、感染対策委員長、看護部(看護部長・看護師長)、臨床検査技師、薬剤師、事務部門(事務部長)で組織する。ICCは毎月1回程度開催、必要に応じて感染対策医院長は、臨時委員会を開催することができる。

  1. 1か月に1回程度の定期的会議を開催する。緊急時は必要に応じて臨時会議を開催する。
  2. ICTの報告を受け、その内容を検討した上で、ICTの活動を支援すると共に、必要に応じて、各診療科に対して院長名で改善を促す。
  3. 院長の諮問を受けて、感染対策を検討して答申する。
  4. 日常業務化された改善策の実施状況を調査し、必要に応じて見直しする。
  5. それぞれの業務に関する規定を定めて、院長に答申する。
  6. 実施された対策や介入の効果に対する評価を定期的に行い、評価結果を記録、分析し、必要な場合は、さらなる改善策を勧告する。

感染対策チームinfection control team(ICT)

ICCの下部組織として院内感染防止対策の実務を担当し、感染対策に関する情報収集、監視、教育、指導および介入の役割を担う。主要構成員として感染担当医師、看護部長、部署担当看護師、薬剤師、臨床検査技師、放射線技師、医事課、栄養士、保育士の各部署担当で構成する。毎月第2水曜日に開催、必要に応じて感染対策委員長は、臨時委員会を開催することができる。

  1. 現場職員が自主的に、院内環境衛生の実践にあたるよう指導する。(滅菌・消毒・清掃・廃棄物に関して)
  2. 院内感染予防を教育啓発し、自ら進んで実践して行くよう動機づけをする。
  3. 院内感染マニュアルの作成および整備をおこなう。
  4. 定期的ICTラウンドをおこない、院内感染予防と情報の収集、広報を活用し現場に於ける効果的介入を実践する。
  5. 定期的に手指衛生の遵守状況に監査し、手指消毒薬の使用量調査と結果のフィードバックをする。
  6. ICTの運営に関すること。
  7. その他院内感染に関すること。

3 業務内容

① 感染委員会の開催

全部署参加(毎月第2水曜日)

  • 1) 各部署より環境整備、問題点の報告、院内感染の防止及び対策
  • 2) 検査部より細菌検出数を週1回ごとに作成、薬剤耐性菌の動向と把握
  • 3) 薬剤部より抗生剤の使用状況の報告。抗菌剤使用の動向を把握

② 県立大島病院カンファレンスの参加、感染防止対策加算Ⅱ

③ 院内ラウンド

週一回/一部署ラウンド(チェックリストに記載)、個別教育の実施

④ 院内感染症の報告、議題を審議、確認

8時会で報告。評価し院内感染対策とする。

⑤ 感染対策マニュアルの見直し及び配布

⑥ 年/2回、全職員に対して感染症対策に関する教育、研修会を行う。

⑦ 抗生剤の管理

薬剤師にて抗生剤は使用申請書の管理。検査部と協力のもと抗生剤の使用状況等を委員会で報告し評価。(薬剤部と検査部にて管理)

⑧ 院内感染予防と対策の教育活動

⑨ 委員会開催、教育参加実績、研修実績、その他の活動内容は感染対策委員長にて記録の保存をする。

ICC・ICTの感染防止活動の流れ

その他の院内対策の推進の為に必要な基本方針

  1. 病院職員は、自らが院内感染源とならないために、日々の健康管理に留意する。
  2. 病院職員は、感染マニュアルを遵守する。
  3. 感染マニュアルは、医療行為の行う過程における感染対策の標準化された手順であり、均一な感染対策が行われるよう教育・指導を行う。また、最新のエビデンスの基づいた情報を当院の実情に合わせ、定期的に見返し・改訂を行う。
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